大家好!我是天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科的王昆大夫,主要从事癌痛治疗,临床中看到很多备受癌痛困扰的患者,其中很多人宁愿默默忍受疼痛也不愿积极止痛,我希望通过这个节目给大家提供一些帮助,让大家知道出现癌痛后怎样合理对待,以获得更好的生活质量。请问癌痛是由哪些因素引起的,癌症早期会出现疼痛吗?癌痛指患有恶性肿瘤后出现的疼痛,也就是癌性疼痛。临床上将癌痛分成三类,【第一类】指由肿瘤本身引起的疼痛,约占75%—80%,属最主要的癌痛类型;【第二类】指由治疗引起的疼痛,如化疗、放疗以及一些微创治疗,约占10%—15%;【第三类】指癌症患者平时所伴随的慢性疼痛,比如伴有三叉神经痛、腰腿痛或者带状疱疹神经痛。有些种类的癌症早期会产生疼痛,且很多病人就是由于疼痛来就诊才发现是恶性肿瘤。因此,早期的疼痛症状也是诊断肿瘤的一个指标。但是仍有大部分癌症早期患者感觉不到疼痛;当疼痛出现时,往往已经发展到中晚期了。尤其对于已经治疗过的癌症患者,若出现疼痛一定要及时找专科医生,这很可能意味着肿瘤复发或转移了。很多癌症患者出现腰腿痛就扎针灸、做按摩,结果越来越严重,最后一检查,才发现已经骨转移了。由于延误了病情,再治疗就非常困难,失去了最佳治疗时机,甚至可能出现截瘫。癌痛是不是忍一忍就过去了?中国人有一个特殊的文化特点,凡事喜欢先忍一忍。同样,出现癌痛时,很多患者也倾向于先忍一忍,常把轻度疼痛忍成严重疼痛,将容易治疗的天天拖延成难治性天天。实际上,癌痛是疾病发展过程中常伴随的现象,约1/3的早期癌症患者会产生疼痛,约90%的终末期癌症患者都会出现疼痛。可以说,患者从查出患有癌症到最终离世,约一半的人都会体验到这种疼痛。但是对待癌痛的态度和处理手段不同,患者的体验也不同。而且,癌症患者出现疼痛,更不能逃避。癌痛与一些慢性痛不一样,比如多数关节痛有间歇期,一段时间疼,过一段时间就会好一点;但是癌痛很少有间歇期,癌症一旦进展,疼痛感会越来越重,组织损伤的程度也越来越严重。比如癌症骨转移产生的疼痛会使患者活动受限,随着转移癌对骨骼神经和组织破坏程度的加重,更容易发生骨折,严重的还会压迫脊髓导致截瘫。因此,癌痛并不是忍一忍就会过去的,一味忍受反而会越来越严重。疼痛是一种主观感受,那么患者就诊时应如何表达自己的疼痛感?在临床实践中,由于疼痛的部位不容易定位,疼痛的性质和程度也不便于表达,因此癌痛治疗很重要的一个环节就是教会病人描述自己的疼痛特点。表达疼痛的程度一般使用以下两种方法,第一种方法就是疼痛数字评分法:在白纸上画一条粗直线,一般250px左右,将直线十等分,从一端到另一端依次标记数字0-10,0代表一点也不痛,另一端10代表最严重的剧痛。患者根据自己疼痛程度,在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度。(如下图)第二种方法就是疼痛四级评估法:把疼痛分成轻、中、重三个级别,无痛另算一个级别,共四个级别,每个级别区分如下 0级:无痛; 1级(轻度疼痛):有疼痛感但不严重,可忍受、睡眠不受影响; 2级(中度疼痛):疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药; 3级(重度疼痛):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重受干扰,需要镇痛药。临床上多用数字评分法评估疼痛程度。本文系王昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
疼痛加重就代表恶性肿瘤复发或转移了吗?恶性肿瘤复发或转移会使疼痛加重吗?根据临床实践,癌性疼痛是疾病进展的标志。由于恶性肿瘤对人体脏器、神经系统的压迫和损伤都会导致疼痛,因此疼痛程度往往也能表明肿瘤对人体脏器或神经损伤的程度。因此,患者感到疼痛加重,大多说明疾病有新进展。同时,肿瘤复发或者转移时,疼痛往往也会加重。此外,最重要的就是,出现疼痛后要去肿瘤疼痛专科诊治,不能以为疼痛跟癌症没有关系,其他科室的大夫可能只关注疼痛不一定会关注肿瘤,更容易贻误病情。其实癌痛与其他慢性疼痛(如腰腿痛)有本质的区别,因为与肿瘤相关,治疗方法和思路也不同,所以肿瘤专科医院的疼痛科更为专业,多癌痛给予整体的诊断和治疗。癌性疼痛对患者心理或者癌症的治疗效果有何影响?疼痛对人的影响是多方面的。从精神心理的角度来看,【第一】患者感到身体疼痛时食欲不佳、食量减少,这也是最常见的反应;【第二】长期的疼痛会使患者内心烦躁不安,觉得生活没意义,因此出现焦虑、抑郁、自暴自弃的情绪,甚至还出现自杀倾向;【第三】疼痛导致睡眠不好,不仅仅影响患者本人的日常生活,还会影响家属的正常生活,比如患者备受癌痛困扰总睡不着时,就需家属帮助局部揉捏以减轻疼痛,还要辅助翻身,给家属带来沉重的身体和精神负担。从生理的角度来看,长期吃不好、睡不着会导致身体抵抗力下降,肿瘤细胞一般在人体抵抗力较差时发展最迅速,以致不利于治疗癌症。国外有研究发现,持续性的中重度疼痛会加速病人的死亡,这种死亡的速度是正常癌症进展速度的几倍至几十倍。在治疗恶性肿瘤和癌性疼痛之间应如何抉择?只要把肿瘤控制住了,癌痛就会缓解吗?临床上有很多患者都认为只要把肿瘤控制住了,癌痛也就缓解了。从理论上来讲,由于大部分癌痛是肿瘤本身造成的,确实是把肿瘤治好,疼痛就能够缓解了,而且这也是临床治疗的最终目标。但是临床上常有这样的现象:大部分早期癌症经过手术及放化疗后恢复得比较好,但是癌症容易复发,而且肿瘤细胞会对放化疗药物产生耐受,再进行治疗时就变得非常困难,此时如果还是按照传统的观念,认为癌症治好了就能够缓解疼痛,就不太现实了。现在一致认可的新的观点是,在治疗癌症时,一旦出现疼痛就应该同时控制疼痛,甚至在治疗肿瘤的前期就需先缓解疼痛。从国内外对比来看,中国人对待癌痛的观念和西方国家很不一样,美国的吗啡消耗量是中国的一百多倍,占全球吗啡消耗总量的40%以上。国外很多癌症患者认为只要出现疼痛就需要治疗,疼痛控制的同时进行其他的抗肿瘤治疗;但中国人倾向于忍着疼痛先治疗癌症,最终导致患者在忍受剧烈疼痛中接受放化疗,这样无疑不利于治疗癌症。而且,一些放化疗也需要病人的积极配合,比如放疗需要合适体位,但有些病人由于疼痛导致活动受限,最终无法配合放疗。因此,应该将治疗癌症和癌痛放在同等重要的位置,在积极抗肿瘤治疗的同时也要把疼痛问题解决好,患者才有体能接受放化疗,才有足够的抵抗力与癌症作抗争。本文系王昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
可以通过微创介入手术治疗癌痛吗?在癌症中晚期,比如肿瘤压迫神经、侵犯脏器了,就可以使用一些微创介入的手段解除压迫或者占位。比如对于胰腺癌的患者,腹腔神经常受到压迫,导致患者感到剧烈疼痛、体位受限,生活
止痛药是按照医嘱定时使用还是感到痛时才使用?以前针对癌痛的治疗理念中,比较倡导按需止痛,就是指患者疼的时候吃止痛药,疼痛就会随之缓解,再感觉疼的时候再次使用止痛药。这种用药方式的特点是,由于药物起效需要时间,患者总要经历一段疼痛,反而导致整体的止痛效果并不好,也容易产生耐药。1982年,全球推广三阶梯治疗方案,这其中就倡导按时给药,即根据药物代谢原理(药代动力学原理)来用药,止痛药在体内有一个自然代谢的过程,随着时间延长,药物的浓度会逐渐下降。根据药物制剂缓释过程和人体药物代谢原理,按时用药,就能维持体内有效的血药浓度的平衡。比如口服缓释制剂的吗啡,一般12小时用药一次;芬太尼透皮贴剂72小时用药一次,这个时间间隔就是根据药代动力学的研究结果来确定的。因此,在整个治疗过程中要遵医嘱按时用药。强阿片类镇痛药物比如杜冷丁、吗啡都容易成瘾吗?中国人经过鸦片战争后一直是“谈毒色变”,使得癌症患者出现疼痛时也不愿意使用强阿片类镇痛药。实际上药物与毒品是两个概念。毒品是吸毒人群为追求精神上的享受而使用的强阿片类物质,使用方式一般是鼻吸或者静脉注射为主,而且吸毒人群为追求毒品起效快,往往都不使用吗啡,而是改用起效更快、作用更强的海洛因和冰毒等物质,同时也更容易产生心理依赖;而止痛药一般是为了治疗身体本就存在的不适感,并不是为了追求精神上的享受,而且采用缓释制剂的止痛药物,本身就能有效减少身体耐受和成瘾等风险。另外,由于杜冷丁的药物副作用比较大,国家已在1996年明文禁止使用该药,改用效果更好、副作用更小的吗啡。止痛药物一段时间后发生耐药了怎么办?药物耐受是药物治疗中常常存在的情况,尤其是阿片类镇痛药物。但是可以通过有技巧的用药方式尽量延缓出现耐药的时间。人体存在阿片类药物的对抗机制,称为MNDA受体激活机制。使用阿片类药物时,人体的MNDA受体也同时被激活,它激活的程度和快慢取决于给药方式,针剂或即释口服吗啡片会诱发该受体快速激活,使得止痛药物作用效果很快下降;而缓释制剂的止痛药物可以维持较长时间的有效血药浓度,MNDA受体激活的程度和快慢也会降低,治疗效果就会维持得更长一些。因此把握这个用药技巧,尽量维持药物起效时间。加之很多患者此时已经是癌症的终末期,可能有些患者在耐药出现之前就已经离世了。所以只能尽量使得这段时间内能够有效止痛,保证较好的生活质量。这些止痛药有其他副作用吗?会加速患者疾病进展或死亡吗?吗啡对人体的作用有很多种,针对癌痛而言,止痛是主要作用,那么其它的都可看作是副作用。常见的副作用有恶心、呕吐、食欲不好,但患者一周后便可自行恢复,无须特殊的干预。临床上最难解决也比较常见的是便秘,吗啡等阿片类镇痛药进入肠道后,肠道内布满了阿片受体,容易与吗啡结合,使肠道蠕动变慢,长时间下去大便容易干结更加排不出来,就形成了便秘。特别是癌症晚期的患者,由于恶性肿瘤会消耗体能,导致大便更加难以自行排出。但是这些副作用一般对人体的影响都不是太严重,若影响了正常的生活,临床医生会根据情况相应调整用药。可以肯定的是,用于控制癌痛的吗啡类镇痛药物是不会导致病人免疫功能抑制和加速死亡的。反而由于有效的镇痛,可以提升患者的生存质量和生存时间,改善了患者的预后,对剧烈疼痛的患者是一种有益的治疗方法。本文系王昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不同的用药方式比如肌注、口服或者皮肤贴剂,会导致用药效果不一样吗?在手术后或者急诊急救时,为了给患者紧急止痛,通常会肌注止痛药物,导致给大家一个印象——肌注止痛药物,起效最快最好。但是癌痛是一个比较长期、慢性持续发展的过程,止痛并不能只追求起效快,镇痛效果持久更为重要。针对癌痛,用药的主要目标是为了维持人体血液中有效的药物浓度,在医学上称为有效血药浓度,即如果服用止痛药后,人体24小时内都能够维持有效的血药浓度,患者就没有什么疼痛感。肌注所使用的针剂类止痛药特点是起效快,很快在人体内达到血药浓度的峰值,甚至很可能超过治疗所需的有效血药浓度,但是这样的药物很容易被机体代谢掉,一旦低于有效血药浓度,患者会很快再次出现疼痛感;再次出现疼痛感时,由于原来大剂量止痛药物对身体的生理冲击,往往容易产生药物耐受,常规的药物剂量就不足以达到原有的止痛效果了,最终使得用药量越来越大,同时药物副作用也会越来越大。药物耐受的根本原因在于,针剂快速起效使得人体也很快产生对抗止痛药物的拮抗机制。通俗来讲,比如人体有一套自动调节血糖水平的机制,未进食时,人体会分泌相关激素维持血糖的稳定,以满足人体各种活动的需求;进食后,血糖会迅速增高,较高的血糖水平就会激发人体的血糖平衡机制,分泌相关激素(胰岛素)以降低血糖水平。从这个角度看,止痛也一样,用针剂会快速激发出人体对抗镇痛药物的机制,对止痛药产生耐受,最终使得止痛效果越来越差。而使用缓释制剂,比如口服药和皮肤贴剂,【第一】血药浓度波动非常小,可以长时间维持身体内有效的血药浓度;【第二】血药浓度波动小会减少或推迟身体耐药机制的出现;【第三】药物维持的时间越长,需要增加药物的频率就越小,副作用也越小。总而言之,患者在用药过程当中尽量选择缓释制剂才能使得效果更好、维持时间长、副作用更小,而且还不容易产生耐药。应该如何选择缓释制剂?癌痛本身就是一个进行性加重的过程,因此使用止痛药必须考虑到长期的用药效果,所以建议最好使用缓释制剂而不是针剂或者即释口服药(一种起效非常迅速的止痛药)。但是,使用缓释制剂的具体过程中还需要考虑患者各方面的情况。缓释制剂有口服药片、以及皮肤贴剂,这些药物都可以达到有效镇痛,只是患者身体状态不一样时对药物的吸收程度不一样。一般初始用药大多以口服为主,因为口服方便。如果肠道功能不好的病人则选择贴剂会更利于吸收,更能有效止痛,因为口服时肠道对药物的吸收能力有限。本文系王昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么程度的癌痛需要治疗,轻度的疼痛也需要治疗吗?患者出现疼痛时应首先明确引起疼痛的原因,以评估疼痛会给人体带来多大的风险、会不会进一步导致身体损伤。如果疼痛暂时对睡眠和饮食没有太大影响,建议服用一些简单的止痛药物,比如非甾体类镇痛药;如果疼痛的程度进行性加重,慢慢开始影响睡眠和饮食,甚至影响癌症的治疗时,那么就需尽快找疼痛专科大夫,把止痛和治疗癌症放在同等的位置。患者轻度疼痛时,自行使用止痛药会不会掩盖病情?患者的疼痛原因未确定时自行使用止痛药肯定容易掩盖病情。临床上很多患者已经发展到中重度疼痛才到专科门诊就诊,此时患者的脏器组织和神经的损伤已经非常严重了,但自行使用止痛药物甚至针灸按摩等方法掩盖了病情,使得疼痛越来越严重。所以,肿瘤患者一旦出现疼痛,应该首先到专科去诊断和治疗,先搞清楚疼痛的原因,再进行有目的的疼痛治疗,这样最为恰当合理。当患者出现中度或重度疼痛时可以使用哪些止痛药物?在国内比较常用的有吗啡片或吗啡控缓释片、羟考酮控缓释片、芬太尼透皮贴剂等,从药理学角度讲,这些药物的镇痛效果可靠,比较安全。按照过去的癌性癌痛三阶梯治疗原则,治疗轻度疼痛以非甾体类抗炎镇痛药物为主,中度疼痛以可代因、曲马多为主,重度以吗啡为主。但是按照新的癌痛镇痛标准,强调要足量和尽早使用镇痛药物。比如轻、中度疼痛就建议使用强镇痛类药物吗啡,并采用缓释制剂,有如下好处:【第一】强镇痛药物效果非常好;【第二】使用小剂量的止痛药就可以将止痛效果维持很长时间;【第三】可以最大限度的减缓对止痛药耐受的速度。合理使用可以使患者在无痛的情况下生活,提升和生活质量和患者抗击肿瘤的信心。药物耐受指使用止痛药物时,在疼痛程度没有变化的情况下,需要镇痛药物的剂量增加。临床表现为,初始使用镇痛药物的剂量,随着服用时间额推移,再服用时,止痛效果就没有原来那么明显了。开始时吃一片就能缓解疼痛,但治疗疼痛能力下降,只有使用两片甚至三片药物才能有效止痛,这就意味着患者对止痛药慢慢产生耐受了。而且,当疼痛加剧时,只有使用更大剂量的止痛药才能达到有效止痛效果。但是,如果刚出现中度疼痛时就足量使用一些强效控缓释镇痛药物,从最开始就达到非常好的止痛效果,从长远来看,耐药的速度也会明显减缓,还减轻药物的副作用。本文系王昆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。